新生儿颅内出血
【摘要】目的提高颅内出血早产儿存活率及生存质量。方法对19例颅内出血早产儿神经、呼吸、循环系统进行详细观察和护理。结果全组病例除1例死亡，1例放弃治疗，其余17例治愈出院。结论及时发现病情变化，早期观察和护理非常重要，可降低病死率，减少后遗症。
早产儿颅内出血发病率较高，主要由缺氧引起，是直接影响早产儿存活率与后遗症的主要原因之一。由于早产儿的生理特点，颅内出血时其神经系统症状不明显，临床表现往往不典型［1］，容易被忽视。我科对从2000～2003年收治的19例颅内出血早产儿通过细心的临床观察，及时发现病情变化，密切监测生命体征，尽量减少对患儿的干扰因素，及早诊断，及时治疗和护理，取得满意疗效，减少了并发症和后遗症，提高早产儿的存活率与生存质量。现将观察要点和护理报告如下。
1临床资料
1.1一般资料本组19例，其中男11例，女8例；胎龄28～35周，出生体重>1 500 g 6例，1 000～1 500 g 11例，<1 000 g 2例。1例放弃治疗，1例死亡，余17例治愈出院， 所有出院病例均随诊至少10个月， 其中1例有后遗症，其余16例神经系统发育正常。
1.2临床表现颅内出血可分为急剧恶化型、继续进展型、无症状型，其中无症状型最常见，在极低出生体重患儿中占50%～68%［2］。本组病例通过颅脑影像学检查确诊，多数病例神经系统症状并不明显，没有出现典型的大脑皮层兴奋增高后逐渐转向抑制的临床经过，其中尤以极低出生体重儿表现突出。所有病例，7例表现为反应低下，肌张力减低， 伴双眼凝视、眼球震颤或咂嘴， 4例出现易激惹、烦躁，肌张力增高， 6例表现过于安静，精神差，9例出现呼吸不规则或暂停，体温不稳，2例前囟饱满，双下肢强直伴呕吐。
1?3临床观察
1?3?1神经系统观察神志、反应、肌张力。由于早产儿的生理状态特点，各器官发育成熟度低，中枢神经系统发育不完善，颅内高压时症状不明显，故颅内出血时神经系统症状不典型，易被忽视。 因此对于精神反应差，肌张力增高或降低的患儿，密切观察病情发展，注意面部表情以及每个细小的动作，发现不自主的面肌震颤，咂嘴，双眼凝视、斜视、眼球震颤，尤其频繁发作时，提示有颅内出血可能，应及早行进一步检查明确诊断。本组病例有4例出现易激惹、烦躁，肌张力增高，7例出现反应及肌张力低下，伴双眼凝视、咂嘴等。对于表现过于安静，精神差的极低出生体重儿，应予高度重视，本组6例经我科医护人员细心观察，发现患儿?窝角变小和视觉跟踪异常，颈肌张力降低，下肢腱反射增强，可有持续踝痉挛，与无症状型的颅内出血体征相符［3］，予颅脑影像学检查后确诊。
1?3?2呼吸系统呼吸不规则或暂停是早产儿颅内出血的常见症状。密切观察呼吸频率、节律变化，是否出现呼吸不规则或暂停，注意血氧饱和度的变化，还应根据其他症状体征，与因早产儿胃食道反流引起的呼吸不规则或暂停做鉴别诊断。本组9例出现呼吸不规则或暂停，经鉴别诊断后确诊。
1?3?3循环系统观察血压、脉搏、皮肤颜色的改变，严重颅内出血患儿可表现为面色青灰或青紫苍白，随着缺氧的加重而加重，发生脑疝时脉搏减慢。
1?3?4其他囟门观察: 颅内出血患儿颅内压力增高，可出现前囱饱满， 呕吐，摸之囟门紧张，病情好转，颅内高压减轻或消失时，这种感觉消失［4］。
2护理
2.1一般护理置患儿于辐射式保暖台，予心电监护及血氧饱和度仪监测生命体征，维持体温在36.2～36?8*!℃，减少耗氧。抬高头肩部15～30°[ht10.〗，减少脑部血液回流，保持患儿安静，避免搬动，各项治疗、护理操作尽量集中进行，减少对患儿的干扰，减少患儿血糖及血压的波动。做到最少干扰的原则，以免加重出血。
2?2保持呼吸道通畅给予侧卧位，口鼻腔有分泌物或呕吐物应用负压吸引器吸干净，以防影响通气或引起窒息，吸引时动作轻柔， 防止损伤黏膜。
2.3给氧提高患儿血氧浓度对改善脑细胞缺氧十分重要， 给氧方式有呼吸机供氧、头罩吸氧、鼻导管吸氧，根据病情选择合适的供氧方式， 病情好转后予间断吸氧。在供氧过程中注意呼吸道的湿化和控制氧浓度，因长时间高浓度供氧可能导致氧中毒并发其他疾病，如晶体后纤维化。
2.4保持静脉通畅静脉通路是抢救成功的必要因素之一，本组19例患儿均行脐静脉插管术，既保证了静脉通畅，又大大减少了每天因静脉穿刺给患儿造成的刺激，降低了干扰因素。在输液过程中严格控制速度，不宜过快或过于集中，防止发生继发性脑水肿和加重心、肺负担。
2.5对症处理烦躁或惊厥时给予镇静；出血量较多时输注血浆或全血，应用止血药物；颅内高压时用脱水剂，以减轻脑水肿，保护脑细胞。
2.6喂养体重在1 500 g以上或≥34周的患儿， 吞咽功能协调可予自吮奶， 奶孔大小， 奶嘴软硬适宜， 选择早产儿配方奶。体重在1 500 g以下或＜34周的患儿， 吞咽功能不协调，应采用胃管或肠管喂养。对于呕吐患儿，应详细记录呕吐物的颜色、重量。准确计算患儿所需的热量及液量，不足部分经静脉补充，禁食的患儿需全静脉营养，同时监测血糖变化，防止血糖过高或过低。
2.7防止感染早产儿抵抗能力低下，又长期卧床，易发生感染。医护人员在检查患儿前后应洗手，严格执行无菌操作原则，保持口腔、脐部、臀部皮肤清洁，防止感染加重病情。
3护理体会
目前，提高早产儿存活率及生存质量己成为新生儿领域的主要目标之一。颅内出血在早产儿中发病率较高，易危及生命并留下神经系统后遗症状［5］，而且因早产儿各器官发育成熟度低，中枢神经系统发育不完善，临床症状和体征往往不典型， 容易被忽视， 延误治疗机会，造成严重后果。因此护理人员不但要有高度的责任心，还应具备丰富的专业知识，细心观察患儿的神志、反应、肌张力、注意每个细小的动作、面部表情变化，从中发现问题，做到早诊断，使患儿得到及时的治疗和护理，才能减少并发症和后遗症，提高早产儿的存活率及生存质量。
参考文献
1朱小明. 早产儿颅内出血27例临床分析. 实用临床医学，2001，4（2）：80
2金汉珍，主编. 实用新生儿学. 北京：人民卫生出版社，1997.632～639
3李文益，主编. 儿科学新理论和新技术. 北京：人民卫生出版社，2002.137～148
4牛芬，王珂. 新生儿颅内出血的观察和护理. 实用医学杂志， 2002，18（8）：875
5冯泽康，主编. 中华新生儿学. 南昌：江西科学出版社，1998.623～632