化脓性脑炎和脑脓肿

[病因病理]1.脑脓肿的感染途径分为：①直接感染，为开放性颅脑损伤所致。②邻近炎症蔓延，主要继发于头皮及颅骨感染，慢性化脓性中耳炎及胆脂瘤性乳突炎，副鼻窦炎。③血源性感染，身体其他部位感染灶经血循环进入脑内，如败血症、脓胸、细菌性心内膜炎、皮肤感染如疖疔等。2.脑脓肿形成的病理过程分3个阶段：①急性脑炎阶段：病菌侵入脑实质后，引起局部充血、水肿。炎细胞浸润，小血管脓毒性静脉炎或化脓性栓塞，使局部脑组织发生软化、坏死、形成多个小的液化区。②化脓阶段：多个小的坏死液化区扩大和互相融合，逐渐生成脓液，形成较大的脓腔。周围形成薄层炎性肉芽组织，与脑组织无明显界限，邻近脑组织水肿严重。③脓肿包膜形成阶段：感染后1周-2周，脓肿外周由于纤维细胞和星形胶质细胞增生，逐步形成肉芽组织、纤维组织和胶质细胞构成包膜。[临床表现]患者可有耳鼻、胸腔内感染及细菌性心内膜炎等病史。畏寒、发热、头痛、呕吐，意识障碍、脑膜刺激征以及相应出现脑局灶病变的神经系统定位体征如额叶脓肿呈性格改变、表情淡漠、癫痫、对侧肢体瘫痪等。脑脊液压力正常或稍升高，白细胞总数达20 ×109/L以上，以中性多形核为主，蛋白质增高，糖及氧化物降低。[影像学表现]1.CT表现：是目前诊断脑脓肿的首选方法。在急性化脓性脑炎阶段，CT平扫呈边界模糊的低密度区或不均匀的混合密度影，占位效应明显。增强CT扫描后，低密度区不增强。在化脓和脓肿包膜形成阶段，平扫呈边界清晰的圆形或类圆形低密度区，周边可见等密度或略高密度的环，外围仍有水肿区。增强后CT扫描脓肿仍为低密度，包膜呈环状强化。多个脓腔为多个相连的环状强化。若脓肿内有气体形成，可见密度更低的气影和被平面。并可见脑室系统受压、推移。2.MRI表现：在急性化脓性脑炎阶段T1加权像表现为病灶不规则低信号。T2加权像表现为高信号。在化脓和脓肿壁形成阶段T1加权像显示脓肿低信号，周围水肿中度低信号，两者之间显示等信号环，为脓肿壁。T2加权显示脓肿高信号，周围水肿区也为高信号，两者之间的脓肿壁为环状等信号、中高信号或低信号。增强后脓肿壁显著强化，而脓肿中心不强化。[鉴别诊断]需与胶质瘤和转移瘤鉴别：①胶质瘤：也出现环形增强环，但环一般不规则，厚薄不均，常有结节状影强化。而脓肿增强均匀而无结节。②转移瘤：也可有环状增强，但转移瘤一般为多发病灶，多位于皮质及皮质下区，环厚且不规则，有利于区别。